にこにこ農園			FAX番号：０８８−８６０−７０２５（２４時間受付）
ご注文内容　　＝　ご注文ありがとうございます。Ａ４用紙に印刷してご記入ください　＝
商品名			単価（税込）		数量	金額（税込）
合計金額
お支払い方法
●お電話・FAXのご注文つきましては、お支払い方法は代金引換のみとなります。
●お電話・ＦＡＸでのご注文はホームページ上の特典やポイントの対象となりません。
＜代金引換＞商品配達時、宅配員に商品と引換えに代金をお支払いください。送料と代金引換手数料をご負担願います。
ご注文者様
フリガナ
お名前
郵便番号		〒
ご住所
お電話番号		−　　　　　−
FAX番号		−　　　　　−　　　　　　（なしでも可）
メールアドレス		＠
配送先のご住所　←　ご注文者様と違う場合のみ、ご記入ください。
フリガナ
お名前
郵便番号		〒
ご住所
お電話番号		−　　　　　−
通信欄	配達日時などのご希望、ご意見やご要望がございましたらこちらにご記入下さい。
FAXが届きましたら確認のため、お電話にて折り返しご連絡させて頂きます。
〒 781-5108
高知県高知市潮見台2-2401-2				にこにこ農園　代表　竹村義孝
tel. 088-860-7025（fax兼用）				メール. office@niconico-farm.com